Оплакванията за пропуски в мрежите на Medicare Advantage са често срещани. Федералното правоприлагане е рядко.

Наред със инцидентните болки, остаряването може да докара до изненадващи неуспехи и съществени болести. Дългогодишните връзки с лекари, на които хората се доверяват, постоянно вършат даже неприятните вести по-поносими. Загубата на тази поддръжка - изключително по време на здравна рецесия - може да бъде ужасяваща. Ето за какво малко известните федерални условия би трябвало да пазят хората с частно ръководено покритие Medicare Advantage, когато договорни разногласия доведат доставчиците на здравни услуги и застрахователите им да се разделят.

Но държавните документи, получени от KFF Health News, демонстрират, че организацията, контролираща Medicare Advantage, не прави доста, с цел да наложи дългогодишни правила, предопределени да подсигуряват, че към 35 милиона членове на проекта могат да посещават лекари преди всичко.

В отговор на свободата на Искане на Закона за информацията, обхващащо последното десетилетие, Центровете за медицински грижи и медицински услуги показаха писма, изпратени единствено до пет застрахователи от 2016 година до 2022 година, откакто седем от техните проекти не съумяха да отговорят на условията за адекватност на мрежата на доставчиците – пропуски, които в някои случаи биха могли да навредят на грижите за пациентите.

Служители на организацията споделиха, че в някои проекти липсват задоволително клиницисти, експерти или лечебни заведения за първична помощ, съгласно писмата. И те предизвестиха, че неспазването на условията може да докара до заледяване на маркетинга и записването, санкции или закриване на проекта.

CMS отхвърли да посочи за какво е разкрила толкоз малко проекти с мрежови нарушавания през последните 10 години. „ Броят на разпознатите нарушавания отразява резултатите от целенасочени прегледи, а не повсеместен одит на всички проекти през всички години “, сподели Катрин Хаудън, представител на CMS.

Длъжностни лица в щатите с нарушавания на мрежата Advantage споделят, че CMS не ги е уведомила, в това число шефовете на финансираната от държавното управление стратегия за подкрепяне на държавното здравно обезпечаване, която оказва помощ на хората да се ориентират в Medicare.

„ Трудно ми е да имам вяра, че единствено седем проекта на Medicare Advantage са нарушили разпоредбите на мрежата “, сподели Дейвид Липшуц, съдиректор на Центъра за покровителство на Medicare, група с нестопанска цел. „ Често чуваме от хора — изключително в по-селските региони — които би трябвало да изминат обилни дистанции, с цел да намерят снабдители с контракт. “

Medicare Advantage е все по-популярна опция на ръководената от държавното управление стратегия Medicare, която обгръща възрастни на 65 и повече години и някои хора с увреждания. От 63 милиона американци, които имаха право да се причислят към проекти Advantage вместо обичайните Medicare, 54% го направиха за тази година. Плановете нормално оферират по-ниски разноски от личния си джоб и спомагателни преимущества, като покритие за зрение, зъбни и слухови грижи, само че нормално изискват членовете им да се придържат към определени мрежи от лекари, лечебни заведения и други снабдители. Миналата година федералното държавно управление заплати на проектите Advantage почти 494 милиарда $ за грижа за пациентите.

Традиционната Medicare, за съпоставяне, няма мрежа и се приема от съвсем всички лекари и лечебни заведения в нацията.

Конфликтите сред проектите Medicare Advantage и лекарите, лечебните заведения и другите снабдители, които обслужват техните членове, са постоянно срещани. Само тази година минимум 38 болнични системи, обслужващи всички или елементи от 23 щата, прекъснаха връзките си с минимум 11 проекта Advantage, откакто не съумяха да се спогодят по отношение на заплащането и други въпроси, съгласно обзор на известия за вести и известия в пресата. През последните три години раздялата сред проектите Advantage и здравните системи се е нараснала с 66%, сподели FTI Consulting, която наблюдава отчетите за разногласия.

След март бенефициентите на Medicare Advantage нормално са заключени в проектите си за годината до годишния интервал на отворено записване, който се организира в този момент до 7 декември, за покритие, започващо на 1 януари. Но лечебни заведения, лекари, аптеки и други здравни доставчиците могат да изоставен проекти когато и да е.

Когато доставчиците и застрахователите се разделят, членовете на Advantage могат да изгубят достъп до дългогодишни лекари или желани лечебни заведения в средата на годината. В отговор CMS от време на време дава на клиентите на Advantage малко прочут избавителен люк, наименуван „ специфичен интервал за записване “, с цел да трансформират проектите си или да се запишат в обичайна Medicare в средата на годината.

Как CMS взема решение кой да получи SEP е тайнственост даже за добре осведомените държавни застрахователни регулатори и сенаторите на Съединени американски щати, които следят федералните здравни стратегии. Сенаторът от Орегон Рон Уайдън, старши демократ в комисията по финансите на Сената, и сенатор Марк Уорнър (D-Va.) цитираха предходни отчети на KFF Health News за Medicare Advantage в писмо от 30 октомври, в което желаеха пояснение от админа на CMS Мехмет Оз.

„ Въпреки сериозното влияние на SEP върху записаните и пазара, процесът на установяване на SEP е непрогледен, оставяйки записаните и държавните регулатори на мрачно “, пишат те.

„ Възрастните хора заслужават да знаят, че техният проект Medicare няма да извади килима отдолу под тях по средата на годината “, сподели Уайдън пред KFF Health News.

„ Помогнете ни “

Оз приказва със застрахователите на Medicare Advantage на 15 октомври на конференция, проведена от Better Medicare Alliance, комерсиална група, и ги насърчи да оказват помощ на CMS да управлява измамите в програмата.

„ Бъдете нашата система за ранно предизвестие “, сподели им той. „ Разкажете ни за проблемите, на които сте очевидци. Помогнете ни да намерим по-добри способи за справяне с тях. “

Когато свърши да приказва, той се настани в публиката до президента и основен изпълнителен шеф на групата, Мери Бет Донахю, и се усмихна за фотоси.

В шест писма, с които KFF Health News се снабди, чиновници на CMS споделиха на пет застрахователи, че нарушаванията на тяхната адекватност на мрежата могат да обиден достъпа на членовете на Advantage до грижи. Пет букви изброяват броя или типовете медицински експерти или уреди, изчезнали в мрежите. В три случая CMS означи, че проектите могат да изискат изключения от разпоредбите, само че не са го създали. В едно писмо CMS изиска проектът да разреши на членовете да получават грижи отвън мрежата без спомагателни разноски. Четири писма изискват съответни стъпки за справяне с минусите, в това число показване на доказателства, че повече клиницисти са добавени към мрежите.

Три писма изискват „ коригиращ проект за деяние “, дефинират крайни периоди за премахване на проблеми и предизвестяват, че неспазването на разпоредбите може да докара до прекъсване на записване и маркетинг, санкции или наложително закриване на проекта. Останалите три писма бяха „ съобщение за противоречие “, което призоваваше застрахователите да съблюдават законовите условия. 

Въпреки че CMS преглежда писмата като първа стъпка в своя развой на използване, организацията не даде информация за това дали тези нарушавания са позволени или дали са довели до наказания.

Консултативната комисия по заплащанията на Medicare, група, основана от Конгреса за наблюдаване на програмата, сподели в отчет от юни 2024 година, че „ CMS има пълномощието да постанова междинни наказания или цивилен парични наказания за противоречие със стандартите за адекватност на мрежата, само че в никакъв случай не го е правил. "

Едно от писмата за нарушаване на адекватността на мрежата беше изпратено до Vitality Health Plan на Калифорния през ноември 2020 година Това стана, откакто пет лечебни заведения и 13 старешки домове в един окръг и четири лечебни заведения в различен напуснаха мрежата на застрахователя, съгласно писмото от Тимъти Роу, тогавашен шеф на отдела за сходство на CMS, Наблюдение и маркетинг. Два месеца преди да изпрати писмото си, CMS даде на членовете на проекта Vitality специфичен интервал за записване.

Бенефициентите приветстваха опцията, сподели Марсело Еспириту, програмен управител на офиса на окръг Санта Клара на Калифорнийската стратегия за здравно обезпечаване за консултиране и покровителство. Но Еспириту не знаеше по това време, че изчерпаната мрежа на Vitality нарушава условията на CMS, което съгласно Ро излага „ здравето на бенефициентите на Vitality на риск “.

„ Като нямат задоволително мрежови снабдители, бенефициентите може да не са в положение да получат нужните услуги в точния момент или въобще “, написа Ро.

Това е информация, която пациентите би трябвало да знаят, Espiritu сподели.

„ Хората няма да могат да получат обещаните компенсации и ще има закъснение на грижите и доста отчаяние в опитите да се откри нов проект “, сподели той. „ Със сигурност ще предупредим хората за проекта и ще го премахнем от нашите материали. “

Представители на Commonwealth Care Alliance, които получиха Vitality през 2022 година, не дадоха отговор на претенции за коментар.

Мрежови минимуми

Федералният закон изисква проектите на Medicare Advantage да включват в своите мрежи най-малко 29 типа снабдители на здравни услуги и 14 типа уреди, до които членовете имат достъп в границите на избрани дистанции и времена за пътешестване. Правилата, които варират според от популацията и гъстотата на окръга, също лимитират какъв брой дълго пациентите би трябвало да чакат за срещи. Агенцията ревизира сходството на всеки три години или по-често, в случай че получи недоволства.

Мрежите могат да варират доста даже в границите на даден окръг, защото минималните условия на доставчиците се отнасят за застрахователя, а не за всеки проект, който продава, съгласно отчет на KFF, организация с нестопанска цел за здравна информация, която включва KFF Health News. Компанията може да предложи една и съща мрежа на членове на голям брой проекти в един или повече окръзи или да сътвори обособена мрежа за всеки проект.

В окръг Марикопа в Аризона, откриха откривателите на KFF, UnitedHealthcare предлага 12 проекта с 12 разнообразни мрежи през 2022 година В взаимозависимост от проекта, клиентите на компанията имат достъп до 37% до 61% от лекарите в региона, наличен за обичайна Medicare записани.

В началото на 2016 година CMS разреши на 900 души в проект Advantage в Илинойс, ръководен от Harmony, тогава дъщерно сдружение на WellCare, да изоставен, откакто Christie Clinic, огромна здравна процедура, напусна своята мрежа от снабдители. Планът WellCare продължи да работи без клиниката. Но през юни 2016 година CMS заяви за проекта в едно от писмата, получени от KFF Health News, че загубата на клиниката Christie значи, че оставащата мрежа от снабдители нарушава федералните условия.

Това беше „ забележителна смяна в мрежата със доста влияние върху записаните “, се споделя в писмото.

Клаудия Ленхоф, изпълнителен шеф в Champaign County Health Care Consumers, финансирана от държавното управление консултантска организация Medicare услуга, която оказа помощ на членовете на WellCare, сподели, че нейната група не е знаела за писмото по това време.

„ Неразкриването на такава информация е нарушаване на доверието “, сподели Ленхоф. „ Това може да накара някой да вземе решение, което ще бъде нездравословно за него или за което ще съжалява надълбоко. “

Centene Corp. купи WellCare през 2020 година и представители на основаната в Сейнт Луис компания отхвърлиха да разясняват събития, случили се преди придобиването.

Две писма за нарушавания, получени от KFF Health News от CMS, отидоха до Provider Partners Health Plan of Ohio през 2019 година и 2022. Министерството на застраховането на Охайо не е знаело за нарушаванията, сподели представителят Тод Уокър. Той сподели, че CMS също по този начин не е уведомил Информационната стратегия за здравно обезпечаване на възрастни хора в Охайо, безплатната консултантска услуга на щата.

Рик Гриндрод, основен изпълнителен шеф и президент на Provider Partners Health Plans, която е основана в Мериленд, сподели, че откакто CMS прегледа своята мрежа за 2019 година, „ ние самодейно намалихме зоната на обслужване и отложихме записването в проекта до 2021 година “

Но Grindrod сподели, че проектът включва единствено дребен брой членове в един окръг през 2021 година и е решил да се отдръпна напълно от пазара в Охайо в края на същата година.

След като Provider Partners се отдръпна от Охайо, CMS му изпрати друго писмо през март 2022 година, в което се споделя, че мрежата му през 2021 година има пропуски в четири окръга за четири типа снабдители и уреди. CMS изиска проектът да се съобрази с разпоредбите на мрежата посредством прибавяне на повече снабдители.

„ Вярваме, че стандартите за адекватност на мрежата на CMS като цяло са ясни и подобаващи за обезпечаване на достъп на бенефициента “, сподели Гриндрод. „ Въпреки че стандартите не са сложни за схващане, като проект, спонсориран от доставчика с дребен отпечатък, от време на време се сблъскваме с провокации при обезпечаването на контракти с огромни системи, които дават приоритет на по-големите проекти на Medicare Advantage. “

През 2021 година CMS също изпрати писмо за нарушаване до Liberty Advantage на Северна Каролина. CMS не е съобщила на щатската безвъзмездна консултантска работа, Информационната стратегия за здравно обезпечаване на възрастни хора, за писмото, сподели нейният шеф Мелинда Мъндън.

Представителите на Liberty не дадоха отговор на претенции за коментар.

CMS изпрати писмо през 2016 година до CareSource за мрежови дефекти в някои от своите проекти Medicare Advantage, продавани в Кентъки и Индиана. Агенцията изиска от компанията да в профил проблемите, в това число посредством възобновяване на всички членове, фактурирани за услуги от лекари, които не са били в мрежите на проектите.

„ В отговор на нарушаванията от 2016 година ние внедрихме неотложно проект за коригиращи дейности, който включваше изчерпателен обзор на нашата мрежа от снабдители, с цел да се подсигурява, че стандартите за адекватност са спазени “, сподели Вики Макдоналд, представител на CareSource. „ CMS утвърди нашия проект и не се постановат спомагателни дейности. “

е национална редакция, която създава задълбочена публицистика по здравни проблеми и е една от главните оперативни стратегии в — самостоятелният източник за изследване на здравната политика, анкети и публицистика.

KFF Health News, прочут преди като Kaiser Health News